Meno,priezvisko, adresa žiadateľa

Obec :……………..

Okres :……………

PSČ :………………

Príloha k žiadosti na ………………:…...............................................................................

Vec: Žiadosť napovolenie malého zdroja znečisťovania ovzdušia

Stavebník (meno, priezvisko, adresa)

…..........................................................................................

…..........................................................................................

navrhuje, aby bol vydaný súhlas na malý zdroj znečisťovaniaovzdušia.

Ide o: kotol typu….................................................................................................................,

ktorý je umiestnený (miestnosť, poschodie) ….........................................................,

v katastrálnom území ………….,

parc.č. ….........................

….....................................................................

V MESTO, dňa

….....................................................................

podpis žiadateľa

Vzor žiadosti : vzor.doc