Ministerstvo kultúry Slovenskej republiky

Námestie SNP 33, 813 31 Bratislava

evidenčné číslo žiadosti: Originál č.

(vypĺňa MK SR) (vypĺňa MK SR)

ŽIAdosť o POVOLENIE

na DOČASNÝ vývoz NÁRODNEJ kULTÚRNEJ
PAMIATKY 1)

do krajín v rámci colného územia Európskeho spoločenstva

1. Ž i a d a t e ľ

1.1. Meno a priezvisko alebo názov právnickej osoby:

1.2. Bydlisko alebo sídlo právnickej osoby (úplná adresa):

1.3. Dátum narodenia, číslo občianskeho preukazu (pasu) alebo

IČO, meno a priezvisko štatutára právnickej osoby:

1.4. Súhlas vlastníka národnej kultúrnej pamiatky

(meno a priezvisko, bydlisko alebo názov právnickej osoby a sídlo)

formou čestného prehlásenia:

(vypĺňa sa, ak žiadateľ nie je vlastníkom národnej kultúrnej pamiatky)

2. P r í j e m c a n á r o d n e j k u l t ú r n e j p a m i a t k y

2.1. Meno a priezvisko alebo názov právnickej osoby:

2.2. Adresa príjemcu (adresáta):

2.3. Krajina určenia:

––––––––––––––––––––

¹⁾Žiadosť je potrebné odovzdať v troch vyhotoveniach, vyplnenú mechanickými alebo elektronickými prostriedkami,

alebo paličkovým písmom.

3. N á r o d n á k u l t ú r n a p a m i a t k a

3.1. Názov (označenie) a druh národnej kultúrnej pamiatky:

3.2. Lokalita, z ktorej národná kultúrna pamiatka pochádza:

3.3. Popis predmetu (materiál, technika, sloh a pod.):

3.4. Identifikačné znaky národnej kultúrnej pamiatky

(autor, výrobca, datovanie, značky, nápisy, rozmery alebo váha, signatúra, punc a pod.):

3.5. Príslušenstvo (počet, popis):

3.6. Celkový
stav (úplnosť, pôvodnosť, technický
stav, odborné ošetrenie alebo zásah):

3.7. Fotografie:

Rozmery 9x13 cm, v prípade trojrozmerných predmetov najmenej 2 fotografie (čelná a zadná

strana), pri skriňovom nábytku ďalšia fotografia s otvorenými dvierkami (v odôvodnenom

prípade priložiť ďalšie fotografie v prílohe).

3.8. Dôvod vývozu (napr. výstava, výskum, reštaurovanie):

3.9. Predpokladaný termín vývozu: ..................................

termín vrátenia: ...................................

Vyhlasujem, že všetky údaje v žiadosti sú pravdivé.

Miesto a dátum: ...................................... Podpis žiadateľa: .....................................

(odtlačok pečiatky)

4. Vyjadrenie Pamiatkového úradu Slovenskej republiky:

5. Rozhodnutie Ministerstva kultúry Slovenskej republiky

Rozhodnutie Ministerstva kultúry Slovenskej republiky vydané v správnom konaní o povolení dočasného vývozu národnej
kultúrnej pamiatky podľa § 25 ods. 2
zákona č. 49/2002 Z. z. o ochrane pamiatkového fondu v znení
neskorších predpisov sa prikladá v prílohe.

Bratislava ........................odtlačok pečiatky

(dátum) meno, priezvisko a podpis

štatutárneho zástupcu

Povolenie Ministerstva kultúry Slovenskej republiky nie je prenosné na inú osobu.

Poškodené alebo upravované tlačivo je neplatné.

STIAHNUŤ ŽIADOSŤ: Dočasný vývoz národnej kultúrnej pamiatky.rtf